Herculesplanets system varnade inte före dödskraschen

Det amerikanska markkollisionsvarningssystemet GCAS/TAWS kunde ha varnat piloterna på det norska Herculesplanet om att de flög för lågt och att Kebnekaisemassivet låg framför dem. Det beskrivs i dagens rapport från Statens haverikommission som den sista säkerhetsbarriären.

Men ombord på norska Luftförsvarets plan med anropssignal Haze 01 var systemet inställt på taktisk flygning, och databasen som var knuten till användningen innehöll ingen information om den bergiga fjällterrängen.

Databasen saknar nämligen information om höjder i terrängen norr om 60:e breddgraden, som går strax norr om Uppsala och Oslo.

Så trots att systemet fungerade som det skulle uppfylldes aldrig kriterierna för att det skulle ge larm. Missen är bara en av de säkerhetsbrister som Statens haverikommission i dag tisdag påtalar i sin färdiga rapport om Herculesolyckan, som skedde den 15 mars i fjol.

Utredarna har nu, efter 1,5 års arbete, slagit fast varför planet störtade in i fjällmassivets västsida när det var på väg från Evenes, utanför Narvik i Norge, till Kiruna, i Sverige, under den militära storövningen Cold Response.

Kommissionen anser att ”organisatoriska säkerhetsbrister” förekommit både hos svenska Luftfartsverket och norska Luftförsvaret.

Utredningsledaren Agne Widholm berättade i dag att det fanns brister i flygledarnas klareringar, både från Stockholm och Kiruna, vilket ledde till att planet hamnade på för låg höjd i förhållande till terrängen i okontrollerat luftrum.

Den flygledning/klareringar som gavs av flygledarna följde inte gällande regelverk. Flygledarna saknade tillräckliga kunskaper och erfarenhet, särskilt av att kunna leda flygtrafik som anlände västerifrån till Kiruna, enligt rapporten.

Att flygledarna inte kunde se exakt var planet befann sig geografiskt eftersom planet låg i radarskugga bidrag också till olyckan.

Luftförsvaret i Norge har inte heller haft tillräckligt säkra arbetssätt i fråga om hur klareringar görs och flyginformation, bland annat kartmaterial.

Enligt Agne Widholm kontrollerade besättningen aldrig att flygnivåerna låg över nivån säker lägsta flyghöjd. En förklaring kan ha varit att piloterna litade för mycket på flygledarnas instruktioner och varningssystemet GCAS/TAWS.

- Det kan ha berott på tillit till flygledningen och till markkollisionsvarningssystemet, säger han.

Planet flög i dåligt väder och låg i moln när det tog sig ned till den katastrofala flyghöjden 70. En halv minut senare kolliderade planet med bergsmassivet.

Enligt Agne Widholm visar de svarta lådornas inspelningar att besättningen aldrig insett att man skulle krascha. Exempelvis visar informationen att piloterna aldrig kommenterade detta och att ingen undanmanöver gjorts, uppger han.

Haverikommissionen lämnar en lång rad rekommendationer till olika myndigheter, även till de svenska räddningsorganisationerna. Läs rapporten här.